CANKARJEVA NAGRADA
PRIJAVNI OBRAZEC 2019
Upravni odbor Cankarjeve nagrade Obr. CN 2019
Slovenski center PEN
Tomšičeva ulica 12
1000 Ljubljana
CANKARJEVA NAGRADA
PRIJAVNI OBRAZEC 2019
Predlagateljica oziroma predlagatelj:
IME IN PRIIMEK/NAZIV
NASLOV/SEDEŽ
e-naslov
telefon
Avtorica oziroma avtor utemeljitve predloga:
IME IN PRIIMEK
NASLOV
e-naslov
telefon
Kandidatka oziroma kandidat:
IME IN PRIIMEK
NASLOV
e-naslov
telefon
EMŠO
Davčna številka
Transakcijski račun
Status zaposlitve
Državljanstvo
Rezident da/ne
Literarno delo, zaradi katerega je podan predlog:
NASLOV
ZVRST
DATUM IZIDA (CIP)
DATUM PRAIZVEDBE
Izjava predlagateljice oziroma predlagatelja o istovetnosti pisnega in na digitalnem nosilcu podanega predloga
Izjavljam, da sta pisni predlog za Cankarjevo nagrado in predlog, podan na digitalnem nosilcu, v vsem istovetna.
Podpis predlagateljice oziroma predlagatelja:
Ime in priimek: _____________________________________
Podpis: __________________________________
Izjava avtorice oziroma avtorja utemeljitve predloga
Izjavljam, da je utemeljitev predloga kandidature __________________________, avtorice/avtorja literarnega dela ____________________________________ za Cankarjevo nagrado za leto 2019, moje avtorsko delo. Izrecno dovoljujem, da se v celoti ali delno, z navedbo njegove avtorice oziroma avtorja in brez plačila, lahko uporabi za promocijo Cankarjeve nagrade in pripravo utemeljitve izbora nagrajenke oziroma nagrajenca.
Podpis avtorice oziroma avtorja utemeljitve predloga:
Ime in priimek: _____________________________________
Podpis: __________________________________
Izjava kandidatke oziroma kandidata:
Izjavljam, da je literarno delo, zaradi katerega je podan ta predlog, moja avtorska stvaritev. Če bom izbrana oziroma izbran za finalistko oziroma finalista Cankarjeve nagrade, se obvezujem brez plačila honorarja sodelovati na morebitnih promocijskih dogodkih. Izjavljam, da soglašam s kandidaturo in s tem povezano izvedbi Cankarjeve nagrade namenjeno medijsko promocijo.
Podpis kandidatke oziroma kandidata:
Ime in priimek: _____________________________________
Podpis: __________________________________
Izjava v zvezi z varovanjem osebnih podatkov in poslovne tajnosti:
Spodaj podpisani izjavljamo, da soglašamo z obdelavo vseh dokumentov v tej prijavi za namen izbora nagrajenke oziroma nagrajenca – prejemnice oziroma prejemnika Cankarjeve nagrade za leto 2019. Članice in člani upravnega odbora, članice in člani strokovne žirije in drugi, ki sodelujejo v postopku izbire (predlagateljice in predlagatelji, kandidatke in kandidati, drugi sodelujoči pri pripravi predlogov), so do razglasitve finalistk in finalistov ter končnega izbora nagrajenke oziroma nagrajenca zavezani k molčečnosti. Prijavni dokumenti se bodo obdelovali in hranili ob upoštevanju določb predpisov, ki urejajo varstvo podatkov.
Podpisi predlagateljice oziroma predlagatelja, avtorice oziroma avtorja utemeljitve predloga in kandidatke oziroma kandidata
Ime in priimek: _____________________________________
Podpis: __________________________________
Ime in priimek: _____________________________________
Podpis: __________________________________
Ime in priimek: _____________________________________
Podpis: __________________________________
